胃癌是全球范围内发病率与死亡率均居前列的恶性肿瘤，其治疗策略因疾病分期而异。胃癌侵袭性强、病情进展迅速，常见腹膜、肝脏、肺等远处转移。手术切除目前是唯一可能实现根治的手段，但近半数局部进展期胃癌患者术后出现复发或转移，其中肝转移是常见且预后较差的类型之一。
现阶段指南推荐的胃癌肝转移主要治疗方法包括减瘤手术、化疗、介入等姑息治疗手段。近年来胃癌治疗在化疗、靶向治疗和免疫治疗方面均取得了一定进展，但有研究表明肝转移灶对免疫治疗敏感性较淋巴结或肺转移更差，亟需兼顾疗效与安全性的治疗方案。
本期分享由苏州大学附属第一医院薛姣主治医师带来的病例：胃癌根治术后4个月发现肝转移，采用伊立替康脂质体（II）联合方案二线治疗，病变维持稳定；并由苏州大学附属第一医院赵奇主任医师进行分析点评，探讨胃癌肝转移的临床治疗决策以及伊立替康脂质体（II）的应用前景。
基本情况
患者男性，69岁。主诉：胃恶性肿瘤术后4月肝转移。
现病史
2024年1月，患者无明显诱因下出现黑便，伴恶心、上腹部疼痛。2024年2月26日胃镜检查提示：胃角巨大溃疡，活检病理提示腺癌，分化较差。2024年3月25日起行「奥沙利铂220 mg D1+替吉奥3# bid D1-D14」联合信迪利单抗新辅助治疗4周期。2024年6月27日于外院行胃癌根治术（全胃，Roux-en-y吻合，D2淋巴结清扫）+腹腔镜检查。
术后病理：（全胃）溃疡性腺癌，分化II-III级，Lauren分型混合型，浸润胃壁浆膜下层，符合治疗后改变（Grade2）；神经束见癌侵犯，脉管内见癌栓；两切缘未见癌累及，检出胃小弯侧淋巴结3枚（2/3），另检出癌结节一枚。基因检测：HER-2（-），KRAS（-），PIK3CA（-），BRAF（-），ALK（-），ROS1（-）。免疫组化：claudin18.2（80%），Ki-67（20%阳性），PD-L1（22C3）（TPS=0，CPS=2）。
2024年8月7日起行信迪利单抗200 mg+奥沙利铂200 mg D1+替吉奥3# D1-D14联合治疗3周期。2024年10月30日复查提示肝转移。个人史、家族史、婚育史无特殊。
辅助检查
入院检查：ECOG 1分，查体未见明显异常。血常规：Hb 104g/L；血生化、尿常规无明显异常，大便潜血阴性；凝血功能：D-二聚体 1.26ug/mL；甲状腺功能、心电图、肺功能、垂体功能均正常。
2024年10月30日胸+上中腹+盆腔增强CT：胃K术后，吻合口未见明显异常；肝S7、8段异常密度影，较前新发，转移可能大。
诊断
胃癌根治术后肝转移。
治疗经过
2024年10月31日起二线予伊立替康脂质体（II）76.32mg D1+亚叶酸钙0.5g D1+5-FU 0.5g D1、3.5g civ 46h化疗，联合恩沃利单抗200mg皮下注射免疫治疗7周期。
疗效评价
治疗3周期后复查评估病变稳定（SD），6周期后复查评估维持SD。
病例小结
本例患者2024年1月因黑便、恶心、上腹痛就诊，胃镜及活检确诊胃角腺癌，分化较差。此后接受奥沙利铂+替吉奥化疗联合信迪利单抗新辅助治疗4周期，于2024年6月行胃癌根治术。术后病理提示肿瘤残留30%，伴神经侵犯及脉管癌栓；基因检测显示HER-2、KRAS等均为阴性，PD-L1低表达。术后1月余继续原方案联合治疗3周期，至术后4个月复查发现肝转移。
2024年10月31日起二线治疗采用伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+5-FU化疗，联合恩沃利单抗免疫治疗。治疗3周期后评估SD，6周期后复查仍维持SD。本例的治疗过程体现了伊立替康脂质体（II）在转移性胃癌二线治疗中对控制病情、稳定病灶方面的重要作用；治疗至今，患者的无进展生存期（PFS）仍在延长。
病例点评
胃癌是全球范围内高发的消化系统恶性肿瘤，东亚地区尤其是中国、日本、韩国等国家发病率较高。2022年我国全年新发胃癌病例约35.87万例，造成26.04万人死亡。胃癌发病与幽门螺杆菌感染、饮食习惯（高盐、腌制食物摄入等）、遗传因素等多种因素相关。胃镜检查是胃癌诊断的金标准，能够直观观察胃内病变并进行活检病理确诊。然而与日本、韩国相比，我国胃癌患者分期更晚，许多患者确诊时肿瘤已处于中晚期，存在肝脏、腹膜等远处转移。
目前手术是胃癌的主要治疗手段，达到R0切除是唯一可能实现临床治愈的途径。对于局部进展期胃癌患者，尽管手术联合围术期治疗能够在一定程度上改善生存，但术后转移仍是治疗失败的常见原因。肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官，胃癌肝转移总体发生率为9.9%~18.7%，现阶段指南推荐的主要治疗方法是减瘤手术、化疗、介入等姑息治疗。近10年来，胃癌治疗在化疗、靶向治疗和免疫治疗方面均取得了一定进展，但研究表明肝转移灶对免疫治疗敏感性较淋巴结或肺转移更差，无法切除的胃癌肝转移等晚期患者的中位总生存期（OS）仅4~14.3个月，疗效更佳的治疗模式仍处在探索阶段。
转移性胃癌治疗常以姑息治疗为主，其中化疗仍占据核心地位。传统化疗药物伊立替康作为一种拓扑异构酶Ⅰ抑制剂，长期用于治疗多种实体瘤，但由于伊立替康及其有效代谢成分SN-38在人体内易发生水解，用药时患者全身药物浓度较高，毒性反应明显，常出现严重腹泻、中性粒细胞减少等不良反应，限制其临床应用。伊立替康脂质体（II）是我国自主研发的创新型药物，通过脂质体包裹技术改善了传统剂型的不足，具有稳定、精准、长循环的特点，相比传统化疗药物伊立替康实现增效减毒。
PAN-HEROIC-1研究显示，伊立替康脂质体（II）联合5-FU/LV二线治疗转移性胰腺癌显著延长了患者生存期，总生存期（OS）达到7.4个月，并展现出良好的安全性，由此被2024年《CSCO胰腺癌诊疗指南》以最高级别推荐。此外，伊立替康脂质体（II）也在胰腺癌一线治疗及围术期治疗领域布局探索，同时在胃癌、结直肠癌等其他消化系统恶性肿瘤治疗领域开展临床研究。
本例患者确诊胃癌后经历新辅助治疗、根治性切除术及术后辅助治疗，在术后4个月发现肝脏转移，进入二线治疗阶段。治疗方案选择伊立替康脂质体（II）+亚叶酸钙+5-FU化疗联合恩沃利单抗免疫治疗，3周期后复查评估SD，6周期后复查仍维持SD，治疗至今无进展生存期仍在延长，充分体现了伊立替康脂质体（II）在胃癌肝转移患者中的治疗潜能。
本例病例由苏州大学附属第一医院肿瘤放疗科薛姣主治医师分享，赵奇主任医师点评。赵奇主任医师在专家意见中指出：该患者进入二线治疗阶段后采用化疗药物伊立替康脂质体（II）联合免疫药物恩沃利单抗的方案，多次复查均维持病变稳定，为胃癌肝转移的临床决策提供了可借鉴的实践经验。
